厥阴病

厥阴病的提纲证

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘（音：蛔），下之，利不止。

成因是'寒邪郁遏厥阴相火'。不是由于少阴病发展而来的，心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火，相火郁极乃发，出现郁火上冲。

消渴—消耗了大量的水液而不解渴，厥阴郁火消灼津液。实际上是少阳病咽干的加重。

气上撞心、心中疼热—厥阴郁火上冲，病人感到心中有一种灼痛样的感觉，而且有气上冲。

饥而不欲食—厥阴郁火犯胃，'胃有热则消谷善饥'。厥阴寒邪未退，这个'热'是'厥阴郁火暴发'而来的，这个'寒'是原来有'寒邪郁遏厥阴相火'，原来就有寒邪，不欲食是厥阴寒邪未退，寒邪犯脾。厥阴阴寒未退，阴寒犯脾，脾寒，运化失司，脾是主运化的，脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳，现在寒邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉。'上热下寒'的特征，这个'上热'是'厥阴相火暴发'所造成的，这个'下寒'是原本的'外来的寒邪'没有完全退却所遗留下来的。

下之，利不止—热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不能够把它当成实热邪气，虚实的'实'，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。

厥阴病上热下寒证

伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。

脏厥和蛔厥相鉴别。

脉微而厥—脏厥由'少阴心肾，阴阳俱衰，真阳衰竭'的证候进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰竭，所以'脉微而厥'，'微'主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是'真阳虚衰，四末失温'。到七、八天的时候，全身皮肤都凉了。

其人躁无暂安时者—弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的躁动不宁，这就叫脏厥。

所以'脏厥'是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。'非蛔厥也'，这不是蛔厥。后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤，破阴回阳。

厥阴的寒证

一、当归四逆汤（厥阴经寒证）

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

手足厥寒，脉细欲绝—提示了阴血不足，脉道不能充盈。

抓三个主证。一个是血虚，这是个病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓痛的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆汤来治疗。

三两辛归桂芍行，枣须廿五脉重生，甘通二两能回厥，寒入吴萸姜酒烹。

桂枝汤去掉生姜，加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。我们在用当归四逆汤的时候都不用木通，要取养血通经的效果，我们选什么呢？选鸡血藤，不用木通，我的习惯是用鸡血藤，既养血又通经，而且量不要太少，一般用都用30克。

1.冻疮。抓住血虚，冷，痛这样三个关键，手脚到深秋就开始长冻疮，用当归四逆汤口服，用药渣子煮水给他泡洗手脚，只要冻疮没有破溃，对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。

2.雷诺氏综合证，肢端动脉痉挛证，一受凉风吹，一沾凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效，这个病很难治啊，我只是说有一定的疗效，不像治疗冻疮效果好，治疗痛经，少腹冷痛。

3.男性的疝气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子，也有一定的疗效，所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点，有冷、有痛、又有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的也可以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。

二、冷结膀胱关元致厥

病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

寒邪凝结在膀胱关元，就指的下焦，指的肝脉，指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说灸关元，灸气海，灸中极都是可以的。因为它是肝经循经部位上所出现的冷，所出现的疼，可以用当归四逆汤。是厥阴经中寒凝。

三、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤（经脏两寒证）

若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。

内有久寒—是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。

三两辛归桂芍行，枣须廿五脉重生，甘通二两能回厥，寒入吴萸姜酒烹。

当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药，起到经脏同温的作用。用清酒来煮药，共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉。

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。

首先说这个方子要分五次吃，每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清纯的陈米酒和水每样1200毫升，共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。

四、乌梅汤（厥阴寒热错杂）

伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出。其人常自吐蚘。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

脉微而厥—少阴心肾，阴阳俱衰，真阳衰竭的证候进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰竭。

至七八日肤冷—到七、八天的时候，又是一个自然病程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了。

其人躁无暂安时者—弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁，这就叫脏厥。

今病者静，而复时烦—病人现在是安静的，一会儿就又会烦。内脏有寒。

得食而呕，又烦—'上热下寒'之后，胃肠蠕动功能失调。

蚘上入其膈，故烦、须臾复止—蛔虫是喜温避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔虫扰动。过一会儿就不烦了。

得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出—吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味。

诊断蛔厥，第一个指标：'吐蛔史'。第二个指标：'时烦时止'；第三个诊断指标：手足厥冷。

六两柏参桂附辛，黄连十六厥阴遵，归椒四两梅三百，十两干姜记要真。

'乌梅丸'这张方子，有'滋阴泻热，温阳通降，安蛔止痛'的效果。它的药物组成：'乌梅300枚，细辛6两，干姜10两，黄连16两，附子6两'。干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。当归4两，黄柏两，桂枝6两，人参6两，蜀椒（4两）

蛔虫有'得酸则静，得苦则下，得辛则伏'。乌梅和醋是酸的，干姜，用炮附子温里散寒，而不是'回阳救逆'。川椒（花椒），桂枝，干姜，附子，细辛，这几个药是辛味的。黄连和黄柏是苦味，当归、人参气血双补，作为赋形剂的蜂蜜补养气血。黄连、黄柏清热，是针对热象；干姜、附子、细辛、川椒，还有桂枝来散寒，来祛寒，而且这些药里头，大多是辛味的，辛还可以疏通气郁。乌梅酸收来养肝之体，对于寒热错杂，气血两虚，肝郁气滞所造成的'久利'，要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药。

“上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食，饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食。”

这10个药分别捣细，过筛。苦酒是米醋，用醋来浸泡乌梅一宿。乌梅本来就是酸的，再加上醋来浸泡，酸上加酸。连米饭和丸药混合在一起，在饭前，第一次吃10丸，慢慢加到20丸。'生冷'是伤害胃阳的，伤害脾阳的。本来他已经是上热下寒，下面有脾寒，所以'禁生冷'。'滑物'是不好消化的，本来他是个胃肠的疾患，就是'上热下寒，蛔虫上扰'，一见到吃饭，就引发了这种肠胃蠕动的严重失调，就见到了'烦'。所以在这种情况下，对于不好消化的食物，增加胃肠负担的食物要禁用。'臭食'，这个'臭'是指的香味浓烈的饮食，和桂枝汤方后的那个'臭恶'，就是气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤，香味浓烈的油腻饮食。

现代应用：胆道蛔虫证、过敏性结肠炎，你在用乌梅，用防风，用藁本这类的祛风药，防风和藁本是散的，是祛风的，你光用祛风药，耗散得太厉害，你要用乌梅的酸收，有收有散，在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。

在热病之后，他胃肠功能失调，他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦。

长期的慢性的腹泻，虚实兼见，寒热混杂的。

五、干姜黄芩黄连人参汤（上热下寒）

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格—一个外感病。原来是个虚寒性的下利，用了催吐和泻下的方法造成了'寒格'，就是寒邪的阻隔，'寒邪'阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利。

更逆吐下—使吐下更逆，也就使吐下更加严重，这个时候我们首先想到的是，'下利'肯定是虚寒性的，呕吐也很可能是胃寒的呕吐，如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，呕吐应当是'朝食暮吐'，'暮食朝吐'，是脾胃皆寒，上下皆寒的证候，下寒的下利，脾寒的下利，用'理中汤'，上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散寒，降逆止呕，叫'丁萸理中汤'，这是《医宗金鉴》的一张名方，'丁萸理中汤'，用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮吐，暮食朝吐是'胃家虚寒，腐熟无权'的一种表现。

若食入口即吐—随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利，'火性急，暴注下迫'，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，所以随吃随吐。下面是虚寒性的下利，由于'寒邪阻隔在中焦'，'上热不得下达'而出现了'胃热气逆'的'呕吐'，形成了上热下寒证，就用'干姜黄芩黄连人参汤'来治疗。

寒邪阻隔在中焦，上热不得下达，胃热气逆呕吐；胃热脾寒，上面有食入口即吐，下面有虚寒的下利

芩连苦降籍姜开，济以人参绝妙哉，四物平行各三两，诸凡拒格此方该。

'干姜黄芩黄连人参汤'是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清胃热降胃气，治呕吐，用干姜和人参，这正是半个'理中汤'，或者说是半个'四君子汤'，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气，温脾阳，散下寒，是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。

辨厥逆证

一、热厥

1、热厥特点（热邪内闭，使阳气内郁而不能外达）

伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

厥者必发热，前热者后必厥—诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。先有发热，提示这是个热证，随后热邪内闭，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在。

厥深者热亦深，厥微者热亦微—热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。

厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤—热厥，里热已经成实的，当然是用下法。里热已经成实的，用辛散的药伤津液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等火热上炎的病变。可用大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁。

热厥证今天我们临床上儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。

2、热厥轻证（肝经湿热下迫大肠）

伤寒热少厥微，指头寒，嘿嘿不欲饮食，烦燥，数日小便利，色白者，此热除也。 欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦闷，其后必便脓血。

伤寒热少厥微—热厥非常轻的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重。

指头寒—手脚末梢，稍稍凉一凉。

嘿嘿不欲饮食—肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，这里是肝气郁结，胃气失和的表现。

烦燥—郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。

小便利，色白—应当是小便短赤，因为它有热郁，里有热郁，热伤津液，现在由小便短赤的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现。

欲得食，其病为愈—由'嘿嘿不欲饮食'变成了'欲得食'，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，这时病也好了，就不要用药物治疗。

若厥而呕—厥是阳气内郁加重的表现，因为由'指头寒'，变成手足厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由'嘿嘿不欲饮食'，食欲不好，现在变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁更加严重的表现。

胸胁烦闷—肝经气郁的特征，因为肝经也是通过胸胁的。

其后必便脓血—由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。用白头翁汤来治疗。

三两黄连柏与芩，白头二两妙通神，病缘热利时思水，下重难通此药珍。

肝经湿热下迫大肠，它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水。治疗湿热下利常要加马齿苋(xiàn)。这个马齿苋、蒲公英清热解毒、清热利湿，它不伤胃。治疗慢性痢疾，光有马齿苋一味就很好。

3、热厥重证（热厥里热未成实）

伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

伤寒脉滑—一个外感病，有里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这个'实'，不是指的《内经》所说的'邪气盛则实'的实，而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。

二、寒厥（少阴真阳衰微，四末失温）

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

大汗出，热不去—是肾阳虚，阳不摄阴；阴盛格阳。

内拘急，四肢疼—腹中疼痛，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。

又下利厥逆而恶寒者—下利清谷，肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆是少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

大汗—阳不摄阴。

大下利—肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷、完谷不化。

厥冷—肾阳虚衰，四末失温。

生附一枚两半姜，草须二两少阴方，建功姜附加良将，将将从容藉草匡。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

手足厥寒—手脚偏凉。是属于阳虚还是血虚？看脉象，'脉细欲绝'，细者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈。肝血不足、四末失养。阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四末，也会手脚发凉，阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病人，四末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应当养血散寒、温通经脉，用当归四逆汤。

当归四逆汤是桂枝汤去掉生姜，加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。通草这个药它实际上是木通。我门现在是用鸡血藤，既养血又通经，一般都用30克。

现代应用：1.冻疮，手脚到深秋就开始长冻疮，用当归四逆汤口服，用药渣子煮水给他泡洗手脚。

2.雷诺氏综合证，肢端动脉痉挛证，一受凉风吹，一沾凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虚的指征，用当归四逆汤。

3.痛经，少腹冷痛。痛经少腹冷痛，如果又伴有血虚，当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用。

4.男性的疝气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部这也是肝经所过的部位，可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子。

5.当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状抓三个主证。一个是血虚，这是病机，以病机代症状，血虚的主证，唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓痛的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆汤来治疗。是肝经循行部位的也可以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。

若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。

内有久寒—是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。厥阴经脏两寒用当归四逆加吴茱萸生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药经脏同温。

当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别，'上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。'首先说这个方子要分五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样1200毫升，共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。

三、瓜蒂散证（痰阻胸阳致厥）

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。

病在胸中气分乖，咽喉息碍痞难排，平行瓜蒂还调豉，寸脉微浮涌吐佳。

四、茯苓甘草汤 (水阻胃阳致厥)

伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，去治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。

伤寒厥而心下悸—胃中的阳气，和水邪相搏的表现，病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话，可以听到振水声。

水停胃脘三个主证：手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声。

对胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达，其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体的阳气运行失调。痰阻胸阳的，胸中阳气不能外达，也就影响了周身阳气的运行，可以出现手脚发凉，水停胃脘，中阳被阻，整个阳气的循环受到影响，造成手脚发凉。

汗多不渴此方求，久治伤寒厥悸优，二桂一甘三姜茯，须知水汗共源流。

厥证治禁与寒厥可灸

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

诸多的虚寒厥证，那些众多的虚寒厥证，不可以泻下。'虚家'，对于虚证的病人，也是同样的不可以泻下。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。

一个外感病五六天，没有出现结胸证，肚子是软的，'脉虚'，按之没有力量，又出现了手脚发凉，这是血虚所造成的，是个血虚的寒厥。血虚寒厥，当然阳虚的寒厥不可下，血虚的寒厥也不可以下。用当归四逆汤来治疗。

伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。

灸法常常用于虚寒证，而这个证候又有手足厥逆，所以对这个脉促来说，注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快，是个虚数无力的脉象，它主阳虚，促脉主阳虚。脉促就是脉快而无力的、阳虚的，一种虚性的、代偿性的脉促。

                                   辨呕哕（yǔe）

一、辨呕

（一）寒呕

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

干呕—肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。

吐涎沫—肝胃两寒，饮邪不化，水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是口腔中大量的分泌清稀的唾液。吐涎沫，可以是少阴肾阳饮邪不化，可以是脾阳虚饮邪不化，可以是肝胃两寒饮邪不化。

头痛—厥阴肝经头痛部位是在颠顶。足厥阴肝经和督脉交于颠顶。后头部疼痛的是太阳经受邪，前额疼痛的是阳明经受邪，偏头痛的是少阳经受邪，其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛，少阴病没有头痛。足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候，可以出现头痛。头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯，常常夜间发作，血分的证侯常常夜间加重。

吴茱萸汤的适应证—肝胃两寒，浊阴邪气循经上扰清窍。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

呕而脉弱，小便复利—脉弱是正虚，阳不摄阴。

身有微热—阳气来复的话，应当出现手脚转温，而现在'身有微热'反而见到'厥冷'这不是阳气恢复，而是虚阳外浮，或者是阴盛格阳。

呕吐—少阴寒邪上逆，胃失和降所造成的，治疗用四逆汤。

肝寒犯胃可以吐，少阴寒邪犯胃可以吐。对于寒性的呕吐，这是肝寒犯胃，也有少阴寒邪犯胃的。

（二）热呕

呕而发热者，小柴胡汤主之。

少阳病的热型有两个，邪在经的时候，正邪相争，互有进退，表现是往来寒热。热郁胆腑的时候，它就表现的是持续发热。当然胆腑郁热，胆热犯胃，用小柴胡汤是正治之法。也可以把它当作厥阴脏邪还腑，阴病出阳，也可以把它当作肝热犯胃，胃气上逆。这样就使厥阴病篇呕吐的证侯，有寒有热，有虚有实，体现了厥阴病两极转化的这种特点。

呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

呕家有痈脓者—平素就经常有呕吐病的人，体内有化脓性的病灶，这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候，提示了痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓，给脓毒以出路的一种方式。通过呕吐排出体外，这是排脓、排毒的一种方式，这种呕吐，不要用和胃降逆止呕的药。

脓尽自愈—把这个痈脓中的脓血吐干净了，它就不再吐了。有时侯呕吐是机体排邪的一种表现，你不要强行的止吐。

二、辨哕（膈肌痉挛）

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫[fei4]郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者—伤寒外感病，医生用了剧烈的吐法，又用了剧烈的下法，造成中气极度虚衰，又用了强烈的汗法。

其人外气怫郁—有些脸红，身上轻度的发热，表气闭郁。

复与之水，以发其汗—用的'水疗'法。一个是饮水疗法，一个是用水来洗浴的方法。慢地喝少量的温水，胃中津液不足，胃的受纳、运化功能都低下，使胃中津液慢慢恢复，胃津被伤的口渴就得到缓解；通过洗澡的方式来出汗，来退热。

所以然者，胃中寒冷故也—胃家虚寒，可用吴茱萸汤治疗。胃虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆，可以用旋复代赭汤。代赭石要适当的重用。

'膈肌痉挛'有胃气上逆，也有肝气上逆，也有膈气上逆。

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

伤寒，哕而腹满—实证造成的呃逆。实证呢，常常是'有形邪气'的阻滞使'膈气不降，膈气上逆'而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，这个邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹满。

视其前后，知何部不利，利之则愈—怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。如果是小便不利，那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。

如果是小便不利的，那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子，没有明显的寒，没有明显的热，用五苓散，如果有明显的寒，用真武汤，它有利尿的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热，可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗'水邪阻滞，水结'所造成的膈气上逆的'呃逆'；如果大便干结，大便不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，虚实的实，是燥实内结，燥实内结我们选小承气汤，因为它没有全身的多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。

三、辨下利

（一）下利先兆

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。

自利的先兆，描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走。虚寒下利也是这样，其实湿热下注的下利也是这样。所有下利先兆表现，都有气下趋少腹。

（二）虚寒下利

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。里有下利清谷的虚寒证，外又有表证，你不能够先解表，强调不能先解表。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。里虚寒的下利，又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补里，后解表，这是很重要的。

（三）实热下利

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

下利是燥热下迫所造成的，燥热阻结可以有不大便，燥热下迫可以有下利。就是燥热内盛，逼迫肠液大量的分泌，这就出现了下利。燥热下迫所造成的。既然是有燥屎，那就用小承气汤来泻下，来通便。小承气汤治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常所造成的。

（四）湿热下利

热利下重者，白头翁汤主之。

下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

里急后重—里急是湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，困难的难，更何况湿邪容易壅遏气机，气机不畅也是造成下重的一个原因，后世治湿热下利，加上木香这些行气的药，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机，气机不畅也是下重的原因。'有一分里急就有一分热，有一分下重就有一分湿'，这是后世医家的认识。

大便脓血—湿热腐破血络，为什么有大便脓血啊，湿热腐破血络，所以他有大便脓血。

腹中疼痛—湿热凝滞气机，所以他可以有腹中疼痛。

渴欲饮水—欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。

肝经湿热下迫大肠：里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4个症状。

三两黄连柏与芩，白头二两妙通神，病缘热利时思水，下重难通此药珍。

白头翁是治疗湿热下利的要药。黄连、黄柏，清热燥湿，也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。常要加马齿苋(xiàn)。清热解毒、清热利湿，不伤胃。在用白头翁汤治疗痢疾的时候，总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了，我们最少用30克。如果是急性痢疾的话，可以用到50克。

白头翁汤来治疗目赤肿痛。有人用他治疗颈淋巴结核或者颈淋巴结炎，有的用它治疗急性乳腺炎，有人用它治疗肋软骨炎，还有人用它治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，还有人用它治疗泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。这些部位都是肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸肋，肝经抵少腹络阴器。这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。治疗这些病证的时候，你比方说目赤肿痛，急性结膜炎，那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎，你也要适当的加上一些软坚散结的药，要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法，是非常值得我们学习的。

(五)寒热错杂下利证

1. 干姜黄芩黄连人参汤

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

既有伤寒外感又有虚寒下利，误用吐下，致表邪入里化热，而下寒阻格中焦，使上热不得下达，成上热下寒之证。

2. 麻黄升麻汤（上热下寒，正虚阳郁）

伤寒六七日，大下后，寸脉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

两半麻升一两归，六铢苓术芍冬依，膏姜桂草同分两，十八铢兮芩母萎。

辨霍乱病证并治

霍乱证候特点

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病，答曰：此名霍乱，霍乱自吐下，又利止，复更发热也。

病有霍乱者何—突然发生的升降逆乱，上吐下泻为主要临床表现的病症。

病发热头痛，身疼恶寒，吐利者—起病之处有表证，有头痛，有发热，有身疼恶寒，但是起病之初他有严重的吐利。

霍乱自吐下，又利止，复更发热也—利止是指里气和。

复更发热也—表邪还没有解。

一、五苓散、理中丸（利水止利法和温中止利法）

1. 五苓散（内有水结，津液不化，水液浸渍胃肠）；理中丸（中阳不足，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，成霍乱）

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

霍乱、头痛发热、身疼痛—这是表证，霍乱以呕吐下利，升降逆乱为主要特征。

热多欲饮水者—发热明显，渴欲饮水是内有水结，津液不化，水液浸渍胃肠，造成了呕吐和下利。所以霍乱是水结所造成的，水液浸渍胃肠，治疗这种吐泻用利小便实大便的方法，把水邪驱除出去了，水邪不能浸渍胃肠了，呕吐也就自然停止了。

五苓散—外疏内利，表里两解，水邪去，肠道没有水邪浸渍，所以吐利就会缓解。

寒多不用水者，理中丸主之—恶寒多而发热轻说明表邪不重，而里阳虚偏重，所以这种吐利用理中丸，这是中阳不足，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，造成的霍乱。中阳不足，当然不用水，口不渴，'自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也'和'寒多不用水'临床表现是一样的，太阴脏寒当温之，宜服四逆辈，现在的'寒多不用水'用的是理中汤。

吐利腹痛用理中，丸汤分两各三同，术姜参草刚柔济，服后还余啜粥功。脐上筑者白术忌，去术加桂四两治；吐多白术亦须除，再加生姜三两试；若还下多术仍留，输转之功君须记；悸者心下水气凌，茯苓二两堪为使。渴欲饮水术多加，共投四两五钱饵；腹中痛者加人参，四两半兮足前备；寒者方内加干姜，其数亦与加参类；腹满应将白术删，加附一枚无剩义，服如食顷热粥尝，戒勿贪凉衣被置。

人参、干姜、甘草、白术各三两，一次量人参15克、干姜15克、甘草15克、白术15克。

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，温服之。日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

6克的蜜丸，像蛋黄大，用数合开水把这个药丸研碎了，白天要吃3、4丸，夜间还要吃2丸，吃了药以后肚子没有热的感觉，这言外之意，这个征候原来是腹中冷痛，肚子发凉，呕吐下利还应当伴有肚子发凉，还应当伴有腹胀满，还应当伴有腹中隐隐作痛，绵绵作痛，而这种腹满、腹痛，应该是喜温喜按的，再加上3、4丸。肚子还没有热感的话，就是8到10丸了，一天用到6到10丸，还是不如汤药效果好，按照上述各三两，把生药切好了，他是3次治疗量，一次用的是一两。

若脐上筑者—脐上悸动，肾气动也，水气欲乘虚上冲的表现，去术加桂四两，去掉了白术，加用了桂枝，一个是温补心阳，一个是降逆平冲，当然在这里主要是降逆平冲。

吐多者，去术加生姜—吐也是胃气上逆，不用白术，加生姜和胃降逆。

下多者还用术—脾虚气陷的这还用白术治下利。

悸者，加茯苓二两—阳虚有水，水气凌心出现了心慌心跳，加茯苓强心行水、强心利水。

渴欲得水者，加术，足前成四两半—口渴的要加重白术的量，说白术通过健脾有输布津液的作用，

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腹中痛者，加人参，足前成四两半—中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，用人参的目的，不在于补气而在于补津。

寒者加干姜，足前成四两半—加干姜温中散寒。

腹满者，去术，加附子一枚—怕白术补气雍滞气机，容易引起腹满，所以就把白术去掉，加附子辛通温阳，散寒消阴，加炮附子。

2.里气刚刚恢复，表未解

吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

吐利止—霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，说明里气已经调和。

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身痛不休—表邪未净，这是里和表未解的一种表现。

当消息和解其外—'消息'是斟酌的意思，应当斟酌和解其外，里气刚刚恢复解表的话，即使这个表证没有汗，即使这个表证表现了严重的身体疼痛，也不能用麻黄汤，宜桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，防止发汗伤里气。虚人兼表的身疼痛用桂枝汤。

二、四逆汤（温中驱寒止利法）

1.真阳衰微，阴寒内盛的吐利

吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

吐利—是肾阳虚衰，火不暖土。

汗出—是阳不摄阴。

发热—是阴盛格阳。

恶寒—是肾阳虚衰，表阳不足。

四肢拘急—阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛。

手足厥冷—是真阳虚衰，四末失温。

四逆汤主之—真阳衰微，阴寒内盛的吐利用四逆汤来治疗。

2.内寒外热，阴盛格阳

既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

既吐且利—起病之初就有吐利。

小便复利而大汗出—'复'就是反的意思。本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从呕吐和下利排出体外了，所以小便量多这是反常现象，小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液。

下利清谷—是阳虚火不暖土。

内寒外热—'内寒'是内真寒，'外热'是外假热，这是阴盛格阳。

脉微欲绝—真阳衰微的表现，用四逆汤来治疗。出现了阴盛格阳，用通脉四逆汤更合适一些，实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子，药物组成是一样的，只不过干姜、附子量大一些罢了。

三、通脉四逆加猪胆汁汤（破阴回阳，益阴和阳法）阴阳虚

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。

吐已下断—霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？

汗出而厥—'汗出'是真阳衰微，阳不摄阴，'厥冷'是真阳衰微，四末失温。

四肢拘急不解—既有阳虚失温，也有阴液被伤，四末失濡。

脉微欲绝—'脉微'是阳虚，'脉微欲绝'既有阳虚也有阴虚，这个厥也有阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。既有反佐作用，又可以引阳入阴。

生附一枚三两姜，炙甘二两玉函方，脉微内竭资真汁，猪胆还加四合襄。

四、四逆加人参汤（回阳救逆，益气生津法）霍乱下利导致阴阳两伤

恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四逆加人参汤主之。

恶寒—外有表证。

脉微而复利—脉微里阳虚衰，下利是阳虚，火不暖土，腐熟无权，这不是阳气的恢复，而是津液被伤，利无可利。

亡血也—'亡'就是伤，'血'就是阴血阴液，霍乱下利导致了阴阳两伤。

四逆加人参汤—用四逆汤来回阳救逆，加人参来补阴液，五加科的上党人参，有很好的养阴生津和补气的效果，而不助热。白虎加人参汤中用人参生津补液。现代阴伤的用西洋参，也可以西洋参和人参同用。

霍乱病愈后调养

一、里和表未解的治法

吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

'身痛不休'，它是表邪未净，这是里和表未解的一种表现。

二、病后饮食调养

吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因为把它叫做新虚。

患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚，所以他不能够消化这些饮食，这叫新虚不胜谷气，所以饮食停滞在胃肠，然后就出现了心中不安的心烦的症状，这就提示了病后要节饮食，节制饮食。

辨阴阳易差后劳复病证

一、阴阳易（毒热内盛，毒热上冲，又有阴精和精气大伤，虚实夹杂或正衰邪实）

伤寒阴阳易之为病，其人身体重、少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。

其人身体重、少气—这是精气大伤，正气虚衰的表现。

少腹里急，或引阴中拘挛、膝胫拘急—阴经被耗，筋脉失养。

热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花—邪气盛，毒热盛的表现，是毒热上冲所造成。

二、差后劳复

大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之。

伤寒病刚好，因多思多虑劳神，多言多动劳力，使病情复发，又出现了发热，余热在胸膈，又有腹部气机不畅的轻度的腹满，下面有腹满，上面有心烦，热还偏于胸膈。

一升香豉枳三枚，十四山栀复病该，浆水法煎微取汗，食停还籍大黄开。

枳实栀豉汤，由枳实、栀子和豆豉所组成，栀子和豆豉清宣郁热，热在胸膈，枳实行气宽中，此方清热除烦、宽中行气。

上三味，以清浆水七升，空煮取四升，纳枳实、栀子煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，分再服，覆令微似汗，若有宿食者，纳大黄如博棋子大五六枚，服之愈。

酸菜1400ml加热浓缩，枳实、栀子煮取二升，最后下豆豉，煮五六开，这是两次的量。盖被子保温，稍稍地、潮潮地出一点汗。饮食不当，饮食停滞，导致了发热，用枳实栀子豉汤加一味大黄。五六块围棋子大（的大黄），这是两次量，一次用两三块，清肠道余热，化食积内停。

                                          差后遗留疾患

一、差后发热

伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之，脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。

伤寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝汤。

伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤。

发热性的外感病好了以后又出现了发热，分三类，如果脉明显的浮用汗法，如果脉明显沉实的用下法，如果脉既不浮又不沉，不管什么临床表现，只要是病后又出现了发热，通通用小柴胡汤。解热时要注意柴胡的量要在15克以上，疏肝时柴胡10克就可以了，升阳的时候柴胡用5-6克就行了，甚至3克就可以了。

二、差后腰以下有水气证

大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

病后遗留下来的水湿，大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，腰以下肿满，既然有水肿，一定有大小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。'腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便'。牡蛎泽泻散逐水清热、软坚散结。

病瘥腰下水偏停，泽泻萎根蜀漆葶，牡蛎商陆同海藻，捣称等分饮凋灵。

牡蛎（熬）、泽泻、蜀漆（暖水洗去腥）、葶苈子（熬）、商陆根（熬）、海藻（洗去咸）、栝楼根各等份

上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。

煅牡蛎、泽泻、蜀漆就是常山的苗，用常山来代替，暖水洗去腥，用温水把腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。炒葶苈、炒商陆根、海藻（洗去咸）、海藻表面有一层盐，栝楼根就是天花粉，各等份。做成散剂，用白米汤一次调服一方寸匕，大概在6克左右，一天吃三次，小便通了就行了。

三、差后两太阴虚寒证

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

喜唾—足太阴脾脏和手太阴肺脏，两太阴虚寒，饮邪不化。吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴。饮邪不化，阳不摄阴。

四、差后余热未尽，形气两伤证

伤寒解后，虚羸[lei2]少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

伤寒解后—外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形气两伤。

虚羸少气—大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足。少气，上气不接下气，动则感到气不够用，这是气伤的表现。

气逆欲吐—余热在卫，卫气失和而出现胃气上逆，不仅有'气逆欲吐'的症状，而且食欲不振或者根本没食欲。用竹叶石膏汤'清余热，益气阴'。

三参二草一斤膏，病后虚羸呕逆叨，粳夏半升叶二把，麦门还配一升熬。

竹叶石膏汤清热和胃，益气生津。由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。竹叶、石膏甘寒清热除烦；人参、麦冬益气生津，滋阴润燥；甘草、粳米补中益气养胃；半夏辛温，和胃降逆止呕，防止补药之滞。

白虎加人参汤伤寒邪气入里化热，热结在里，表里俱热，知母与石膏相配，清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量较弱，但有清心除烦的效果。人参、粳米、甘草这是两方共有药物，可益气生津，竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。半夏是个辛温的药，有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，'形气两伤，而余热在胃，胃气不和'的证状，是热病后期需善后的一个很好的方子。

                                           差后饮食调养

病人脉已解，而日暮微烦，以病新差[chai4]，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。

脉已解—从脉象上看来邪气已经完全解除了。

而日暮微烦—到了傍晚的时候，有点儿轻度心烦，或轻度烦热。

新差，人强与谷，脾胃气尚弱—病人刚刚好，吃太多，脾胃气还没有恢复，饮食积聚合在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的烦。少吃点就好了。

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